HERSYS予診票
	お名前	→
	リスク因子	丸をつけて
	60歳以上	61歳以上	閉塞性肺疾患	糖尿病	脂質異常症
	高血圧症	心血管疾患	慢性腎臓病	肥満（BMI25以上）	肥満（BMI30以上）
	喫煙歴	免疫抑制	活動性の悪性腫瘍	先天神経発達障害	妊娠
	症状	丸をつけて
	熱	咳	痰	全身倦怠感	頭痛
	嘔気・嘔吐	下痢	味覚障害	嗅覚障害
	その他　→
	この１週間、東京以外にいました？ 　　　場所　→
	この1週間、外食会食など、思い当たる原因　？　→